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sexta, 01 dezembro 2006 03:00

Hipertensão Arterial: Um Problema de Todos

Escrito por  Willi Junior & Marysabel Silveira

Artigo de revisão bibliográfica que aborda a questão da hipertensão arterial e descreve os fatores envolvidos na adesão ao tratamento anti-hipertensivo, as estratégias para melhorá-la e subsidiar a abordagem multiprofissional.

 

 

 

Willi Wetzel Junior – Rua Mario Xavier Oliveira, 144 Bairro Três Vendas. Pelotas, RS, Brasil - CEP 96020 490 Telefone (053) 3273 4455 -  9118 4587  e-mail:  Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

Enfermeiro, pós graduando em Farmacologia Clinica da Universidade Católica de Pelotas/RS.

Enfermeiro da Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas e do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas

 

Marysabel Pinto Telis Silveira, rua Dom Pedrito, 842, Laranjal, Pelotas, RS, Brasil - CEP: 96090-230

Telefone: (053) 32261927 - 99814029   e-mail:  Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

Farmacêutica-Bioquimica, professora e coordenadora do Curso de Especialização em Farmacologia Clinica e professora de Farmacologia da Universidade Católica de Pelotas/RS.

 

 

RESUMO:

Artigo de revisão bibliográfica que aborda a questão da hipertensão arterial e descreve os fatores envolvidos na adesão ao tratamento anti-hipertensivo, as estratégias para melhorá-la e subsidiar a abordagem multiprofissional. A adesão ao tratamento anti-hipertensivo tem sido um desafio no controle da hipertensão arterial e conhecer como este assunto esta sendo enfocado na literatura pode contribuir para sua abordagem. São descritos os fatores e as estratégias envolvidas na adesão, bem como a abordagem multiprofissional no tratamento da hipertensão arterial, o que poderá auxiliar na elaboração de programas de saúde, na abordagem e condução do tratamento anti-hipertensivo e na integração da equipe de saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão arterial; adesão ao tratamento; abordagem multiprofissional.

 

ABSTRACT:

This is an article of bibliographic review that approaches the question of hypertension and describes the involved factors to the adherence the anti-hypertension treatment, the strategies to make it better and subsidize to multiprofessional approach. The adherence to the anti-hypertension treatment has been being a challenge in the control of the hypertension and knowing how this subject is being focused in the literature can contribute to its approach. Factors and the involved strategies in the adherence are described, just like the multiprofessional approach in the hypertension treatment, which may help in the elaboration of health programs, in the approach and conduction of treatment anti-hypertension and integration of health team.

KEY WORDS: hypertension, adherence to the treatment, multiprofessional treatment.

 

RESUMEN:

Artículo de revisión bibliográfica que describe la hipertensión arterial y los factores relacionados con la adherencia al tratamiento antihipertensivo, así como las estrategias para mejorarla y subsidiar la actuación multiprofesional. La adherencia al tratamiento antihipertensivo ha sido un desafío para el control de la hipertensión arterial, y conocer como este asunto esta siendo enfocado en la literatura puede contribuir para mejorarla. Son descriptos los factores y las estrategias relacionadas con la adherencia, así como la actuación multiprofesional para el tratamiento de la hipertensión arterial, lo que podrá auxiliar en la elaboración de programas de salud, conducción del tratamiento antihipertensivo e integración del equipo de salud.

PALABRAS-CLAVE: Hipertensión arterial; adherencia al tratamiento; Actuación multiprofesional.

 

 

INTRODUÇÃO

No campo de atenção à saúde, as doenças crônicas estão em ascensão. Segundo a Organização Mundial da Saúde serão as doenças crônicas que ocuparão a liderança das causas de incapacidades nas próximas duas décadas que, conjuntamente com o aumento da população idosa, representarão um contingente populacional marcado pelo convívio com a cronicidade.1

No universo das doenças crônico-degenerativas, ou seja, aquelas caracterizadas por historia natural prolongada, com multiplicidade de fatores de risco complexos, interação de fatores etiológico e biológico conhecidos e/ou desconhecidos, longo período de latência e longo curso assintomático, curso clinico em geral prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação, evolução para graus variados de incapacidades ou para morte, a hipertensão arterial se destaca pela magnitude de suas múltiplas expressões2. Sendo, conceituada por Soares (1998), como: “uma síndrome de origem multifatorial, caracterizada pelo aumento das cifras pressóricas arteriais, possibilitando anormalidades cardiovasculares e metabólicas que podem levar a alterações funcionais e/ou estruturais de vários órgãos, principalmente coração, cérebro, rins e vasos periféricos”.3

Ocorre uma diferença fundamental entre países ricos e pobres em relação à mortalidade por doenças cardiovasculares. Nos países ricos, a mortalidade por essas doenças ocorre nas faixas etárias acima dos 60-70 anos, enquanto nos países pobres, essa mortalidade ocorre precocemente, na meia idade, ou seja, entre 45-64 anos, em uma fase na qual o indivíduo é economicamente ativo, representando grande ônus social e econômico.4,5,6 No Brasil, o mais difundido é o de que as doenças cardiovasculares acometem estratos afluentes e ricos da nossa sociedade, sendo uma visão errônea, pois, a doença cardiovascular ocorre, predominantemente, nas regiões de população pobre, em decorrência da ausência de assistência médica e da falta de controle dos fatores de risco. Além disso, o risco da mulher brasileira morrer decorrente da doença cardiovascular está entre os mais elevados do mundo, dentre os quais, o principal fator de risco na realidade brasileira é a hipertensão arterial. 4,5

Nesse sentido, elencamos os fatores de risco conhecidos para doença cardiovascular, para melhor identificação e controle destes, pois, é fundamental o entendimento de suas classificações. Eles podem ser classificados em: não modificáveis – idade, sexo e histórico familiar positivo para hipertensão; modificáveis – dislipidemias (hipercolesterolemia), diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, obesidade, sedentarismo, estresse psicossocial; e novos – HDL colesterol menor que 35 mg/dl, fibrinogênio, hemocisteina, microalbuminúria e proteína C reativa, estes ainda em estudo.4

Pesquisa realizada pela Secretaria Estadual de Saúde de Porto Alegre/RS em 1986/87, constatou que 77% dos homens e 78% das mulheres apresentavam um ou mais fatores de risco modificáveis associados.7 Entre os fatores de risco primordiais para hipertensão arterial, encontra-se o aumento do peso corporal, o excesso de ingestão de bebida alcoólica e o consumo excessivo de sal.4,5

Em relação à hipertensão arterial, o seu diagnostico é simples, basta à aferição da pressão arterial com aparelho e condições adequadas. Entretanto, deve-se considerar no diagnóstico, além dos níveis tencionais, os fatores de risco, a lesão nos órgãos alvo, as comorbidades associadas e a presença de hipertensão do avental branco.6 Para uma melhor compreensão dos valores referentes à pressão arterial, são apresentados na Tabela 1, os critérios diagnósticos e classificação dos indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com seus níveis tencionais.

 

 

Tabela 1 - Classificação da pressão arterial (> 18 anos)

Classificação

Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica(mmHg)

Ótima

<120

<80

Normal

<130

<85

Limítrofe

130-139

85-89

Hipertensão:

Estágio 1 (leve)

140-159

90-99

Estágio 2 (moderado)

160-179

100-109

Estágio 3 (grave)

≥180

≥110

Sistólica isolada

≥140

<90

O valor mais alto da sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

 

 

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002.

 

A doença hipertensiva não controlada causa lesões em órgãos alvo como sistema cardiovascular, nervoso e renal, ocasionando morte súbita, angina do peito, infarto do miocárdio e o agravamento de suas complicações, tais como acidente vascular encefálico isquêmico e/ou hemorrágico, insuficiência renal crônica, dissecção da aorta, arteriopatia obliterante periférica entre outras.4

Existe um arsenal medicamentoso para o tratamento da hipertensão arterial, o qual permite intervenções em vários sistemas e mecanismos envolvidos na gênese e na sustentação da elevação da pressão arterial, permitindo o seu controle adequado. Entretanto, representam desafios o controle da pressão arterial e sua manutenção em longo prazo.8

Para o controle da hipertensão arterial, a adesão ao tratamento é imprescindível. Seu conceito refere-se ao grau de cumprimento das medidas terapêuticas indicadas, sejam elas medicamentosas ou não, com o objetivo de manter a pressão arterial em níveis normais.5 Em outra definição, Horwitz e Horwitz9 colocam que, a adesão pode ser caracterizada como a extensão em que o comportamento do indivíduo em termos de tomar o medicamento, seguir a dieta, realizar mudanças no estilo de vida e comparecer às consultas médicas coincide com o conselho médico ou de saúde. Sob aspecto abrangente, Miller et al apud Pierin5 definem adesão ao tratamento como sendo “um meio para alcançar um fim, uma abordagem para a manutenção ou melhora da saúde, buscando diminuir os sinais e sintomas de uma doença”.

Embora existam vários métodos de medida de adesão do paciente ao tratamento, classificados em indiretos (auto-relato, opinião do médico, diário do paciente, contagem dos comprimidos, reabastecimento de comprimidos, resposta clínica e monitorização eletrônica) e diretos (analise biológica e composto traçador), o fracasso terapêutico é evidente, e sua(s) razão(ões) representam um grande desafio.5,10

A falta de adesão ao tratamento anti-hipertensivo continua sendo um dos maiores problemas na área da hipertensão arterial5, 10,11. Como a hipertensão arterial é uma doença multifatorial, que envolve orientações voltadas para vários objetivos, seu tratamento requer o apoio de diferentes profissionais da saúde além do médico.4-6 Ressalta-se a importância da participação da equipe multiprofissional no atendimento ao hipertenso.6 Entretanto, segundo Sasquis11,o número de trabalhos indexados sobre adesão ao tratamento na hipertensão arterial de 1991 a 1995 foram somente dois na América Latina, sendo um no Brasil e outro na Argentina. Atualmente, em consulta à base de dados Bireme,12 foram encontrados treze referências sobre adesão ao tratamento anti-hipertensivo abordado por equipe multidisciplinar, através da pesquisa “hypertension and team and adherence or compliance and drugs or agents”, demonstrando assim, a recente preocupação com a adesão e a abordagem por equipe multiprofissional.

O principal objetivo do tratamento anti-hipertensivo é reduzir a morbidade e a mortalidade das doenças cardiovasculares associados aos níveis elevados da pressão arterial,4-6,10 pois, existem evidências de que o controle da hipertensão reduz de modo significativo a morbidade e a mortalidade cardiovascular. Porém, têm se observado que o controle da hipertensão arterial, de modo geral, apresenta-se pouco satisfatório, necessitando rever sua abordagem.5,6,10,11 Enfim, diversos esforços têm sido empregados para desenvolver formas de prevenção e tratamento dessa patologia.

Este artigo tem como objetivo descrever os fatores envolvidos na adesão ao tratamento da hipertensão arterial, abordar estratégias para melhorar a adesão à terapêutica proposta e proporcionar subsídios para uma abordagem multiprofissional, através de levantamento bibliográfico.

 

FATORES ENVOLVIDOS NA ADESÃO

A literatura é unânime ao colocar como fundamental o papel da adesão no sucesso do tratamento anti-hipertensivo e seus consideráveis riscos ao ser humano na sua ausência, o que pode tornar o problema mais complexo. Vários fatores exercem influência no processo da adesão ao tratamento, os quais podem estar relacionados ao paciente, à doença, ao tratamento, a aspectos institucionais ou até mesmo ao relacionamento médico-paciente.5,10 Sloan e Chmel13 acrescentam que qualquer diagnostico feito sem as devidas considerações sobre o estilo de vida e avaliações psicológicas do paciente, deve ser considerado limitado e incompleto.

Os índices de controle da hipertensão arterial divergem entre autores, por exemplo, conforme Pierin,5 o índice de controle nos Estados Unidos é de 29%, na Alemanha 22%, na Austrália 19%, na Escócia 17%, no Canadá 16% e na Inglaterra 6%. Os dados de Mion 14 revelam que nos Estados Unidos e na Alemanha o índice de controle da hipertensão arterial é de 27%, na França 24%, na Espanha 20%, na Escócia 17%, na Índia 16% e na Inglaterra 7%. No Brasil não sabemos, devido à falta de publicações a respeito. Contudo, o índice de controle da hipertensão arterial é baixo e necessita ser revertido.

De acordo com Pierin5 e Nobre10, os problemas de adesão nem sempre são fáceis de detectar, e ainda mais difícil é qualifica-los. A fim de melhorar o controle da hipertensão arterial, é importante reunir esforços no sentido de identificar os pacientes que não aderem ao tratamento proposto,5,10 e também, dos que não sabem do diagnóstico.4 Os principais fatores que podem influenciar na adesão dos pacientes ao tratamento estão relacionados na Tabela 2. Conhecê-los é peça fundamental para o planejamento das ações terapêuticas. Aliás, a participação ativa do paciente no processo de adesão é importante, inclusive opinando quanto ao tratamento proposto.5 No entanto, vale lembrar a importância do conhecimento integrado ao abordar a problemática da adesão, o repasse deste conhecimento, relacionando os fatores nocivos para a saúde do individuo aliando os diferentes saberes (cultural, científico, religioso...) ao trabalho em equipe, para tratar as enfermidades desde a formação profissional.

 

Tabela 2 - Fatores que interferem na adesão ao tratamento.

 

 

Paciente

Sexo

Idade

Etnia

Estado civil

Escolaridade

Nível socioeconômico

Aspectos psicossociais

Auto-eficiência

Auto-motivação

Auto-estima

Personalidade

Depressão

Ansiedade

Suporte social

Percepção dos benefícios do tratamento

Doença

Cronicidade

Ausência de sintomas

Conseqüências tardias

Hipertensão secundária

Crenças, hábitos de vida

e culturais

Percepção da seriedade do problema

Desconhecimento

Experiência com a doença

Contexto familiar

Conceito saúde/doença

Auto-estima

Tratamento

Custo

Efeitos indesejáveis

Esquemas complexos

Qualidade de vida

Seleção indesejada das drogas

Instituição

Política de saúde

Acesso ao serviço de saúde

Distância

Tempo de espera/tempo de atendimento

Relacionados com a equipe

de saúde

Envolvimento

Relacionamento inadequado

Condições concomitantes

Insuficiência renal

Obesidade

 

 

Fonte: Pierin A. et al, 2004

 

ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A ADESÃO

Qualificar a assistência à pessoa com hipertensão arterial pressupõe acrescer ao modelo clínico vigente, projetos de atuação voltada à subjetividade dessa experiência vital. Principalmente, os avanços dos esquemas terapêuticos atuais, incluindo os preceitos comportamentais voltados para a promoção e a prevenção da saúde, visando estender a longevidade humana,15 pois, é possível reiterar que “determinados estilos de vida são perigosos, seja para o próprio indivíduo, seja para os que lhe cercam. Assim, estes demandam invenções apropriadas. É essencial, contudo, não perder de vista a perspectiva de vida, sob o risco de serem adotadas medidas que conduzem a ações insensíveis, culpabilizantes, limitantes e, conforme o caso, de afetividade restrita”.16

Sobretudo, o conhecimento da forma como vem sendo discutida a problemática da adesão no tratamento da hipertensão parece importante para o direcionamento das ações da equipe de saúde.11 Portanto, a obtenção do controle permanece um desafio para todos os profissionais da área de saúde que atuam junto aos hipertensos.5,6 Contudo, vários recursos podem ser adotados para melhorar o controle da hipertensão e promover a adesão ao tratamento. Os principais estão elencados na Tabela 3.

 

Tabela 3 - Estratégias para facilitar a adesão

 

 

Paciente

Identificação de grupos de risco

Motivação do paciente

Educação

Autocuidado

Medida de pressão em casa

Tratamento

Drogas com menos efeitos indesejáveis

Baixo custo

Monoterapia

Comodidade posológica

Combinação terapêutica

Orientação sobre efeitos indesejáveis

Prescrição e informações por escrito, fácil entendimento

Familiarização dos médicos com esquemas terapêuticos

Tratamento para grupos diferenciados

Equipe multidisciplinar

Convocação de faltosos, desistentes.

Visita domiciliar

Reunião em grupo

Estabelecer objetivos junto com o paciente

Estabelecer contrato com direitos e deveres do paciente e da equipe

Flexibilidade na adoção de estratégias

Fixar equipe de atendimento

Obedecer a horário das consultas

Estabelecer vínculo com o paciente

Considerar crenças, hábitos e cultura do paciente.

Atendimento no local de trabalho

Sistema de contato telefônico

 

 

Fonte: Pierin A. et al, 2004

 

 

Um conjunto substancial de evidências sugere que a gênese do processo de doença tem muito a ver com pensamentos, emoções e estilo de vida e a prescrição preferida deve ser uma abordagem combinada de orientações a respeito do estilo de vida e tratamento clínico da doença. Sobretudo, tomar uma iniciativa pessoal para permanecer saudável requer um compromisso com o aprendizado por toda vida. Nosso corpo e as necessidades de cuidados com a nossa saúde mudam à medida que envelhecemos. Reiteramos que, quanto mais uma pessoa sabe de sua saúde, em qualquer idade, melhor ela está preparada para cuidar-se, pois, a educação confere poderes.13

 

ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

O setor saúde tem que responder a uma pluralidade de necessidades de alta complexidade e especificidade e também deve atuar nos espaços onde as pessoas vivem o seu cotidiano, de modo a proporcionar uma vida saudável. A atenção à saúde deve levar em conta a integralidade do ser humano, a qualidade de vida e a promoção à saúde como seus fundamentos básicos. Entretanto, surge a necessidade de mudanças na formação e capacitação de recursos humanos em saúde para o trabalho multidisciplinar.

Pelo fato da hipertensão ser multifatorial,4por não acarretar na maioria das vezes sintomas ao paciente, e, por envolver orientações voltadas para vários objetivos, o sucesso na consecução dessas metas é bastante limitado quando decorre da ação de um único profissional. Este fato talvez justifique o baixo índice de sucesso e de adesão obtidos quando os cuidados ao paciente são realizados por um único profissional de saúde, classicamente o médico.5 Objetivos múltiplos exigem diferentes abordagens e a formação de uma equipe multiprofissional, que irá proporcionar essa ação diferenciada.17

Segundo as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial (2002), a equipe multiprofissional deve ser constituída por profissionais que lidam com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, professores de educação física, farmacêuticos, técnicos e auxiliares de enfermagem, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde. No entanto, não há necessidade de todo esse grupo para formação da equipe.6

Os prestadores dos serviços de saúde também precisam ser habilitados para uma abordagem multiprofissional com relação à terapêutica,13,18 pelo fato de o trabalho em equipe ser uma idéia nova nos serviços de saúde. Sobretudo, a hipertensão é uma doença multifatorial,4 exige diferentes abordagens, e a atenção de uma equipe multiprofissional, ampliando as possibilidades de sucesso do tratamento anti-hipertensivo e do controle dos demais fatores de risco envolvidos, tais como os cardiovasculares, em que profissionais de saúde e pacientes são parceiros no tratamento,5,13 levando em conta que o tratamento com menos interferência é o preferido pelos pacientes, porque ninguém deseja intromissão em seus pensamentos ou seu estilo de vida.13

A Organização Mundial da Saúde preconiza a multidisciplinaridade na saúde, onde o conjunto de profissionais trabalha em benefício do doente. Dentre as principais vantagens desse tipo de atuação, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial de 2002, temos o aumento do número de indivíduos atendidos em seus diversos modos de abordagem; maior adesão ao tratamento; maior número de pacientes hipertensos controlados e adotando hábito de vida saudável; possibilidade de o paciente ser replicador de conhecimentos sobre tais hábitos e o favorecimento de ações de pesquisa em serviço. Ainda existem vantagens adicionais, como o crescimento profissional por constante troca de informações e maior confiança no serviço.6Enfim, a problemática da adesão ao tratamento anti-hipertensivo consiste em um grande desafio a ser enfrentado por todos: pessoa hipertensa, familiares, profissionais da área de saúde, instituições e comunidade.5

Assim sendo, a definição do papel exercido pelos diferentes profissionais é embasada na legislação profissional vigente, bem que, em algumas circunstâncias as ações desenvolvidas são comuns a todos e isso deve acontecer de maneira natural. As ações comuns a todos os membros da equipe multidisciplinar são: promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudança no estilo de vida, correção dos fatores de risco e produção de material educativo); treinamento de profissionais; encaminhamento a outros profissionais quando indicado; ações assistenciais individuais e em grupo; participação em projetos de pesquisa e gerenciamento do programa.5,6,10

Entretanto, o controle da pressão arterial é um desafio a ser enfrentado por todos. Apesar dos esforços dos profissionais da saúde, muito se descobriu a respeito, mas, pouco se avançou na obtenção da adesão ao tratamento e conseqüente controle, pois o paciente não adere a mudanças recomendadas no modo de vida. Enfim, muitos estudos tem descrito os fatores que interferem na adesão ao tratamento, enquanto outros abordam as estratégias para facilitá-la conduzindo a uma abordagem multiprofissional, por ser uma doença multifatorial, demonstrando a necessidade da atuação em equipe.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. LESSA, I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade: epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis. São Paulo: Hucitec, 1998. p. 29-42 

3. SOARES, AM. Geriatria para o neurologista: hipertensão arterial. In: XVIII Congresso Brasileiro de Neurologia – Academia Brasileira de Neurologia, 1998; 2-31:17-22

4. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes mellitus: protocolo. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

5. PIERIN, AMG. Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri. Manole, 2004.

6. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2002. Soc. Brasileira de Hipertensão, Soc. Brasileira de Cardiologia, Soc. Brasileira de Nefrologia.

7. Secretaria Estadual da Saúde/RS. Política de Prevenção de Doenças Cardiovasculares. 2000.

8. OIGMAN, W. Avaliação clinico-laboratorial do paciente hipertenso objetivando a decisão terapêutica. In: PIERIN, AMG. Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri. Manole, 2004

9. HORWITZ, RI. HORWITZ, SM. Adherence to the treatment and health outcomes. Arch Intern Med 1993; 153:1863-68.

10. NOBRE, F. PIERIN, A. MION, DJ. Adesão ao tratamento: o grande desafio da hipertensão. São Paulo: Lemos, 2001.

11. SASQUIS, LMM. et al. A adesão ao tratamento na hipertensão arterial: analise da produção cientifica. R. Esc Enf. USP, v 32 n 4 p 335-53, dez 1998.

12. http://bases.bireme.br consulta em 16/04/2004

13. SLOAN, D. CHMEL, Ml. A revolução da qualidade e o serviço de saúde. Rio de janeiro: Qualitymark, 1996

14. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Décio Mion Jr. Controle e detecção da hipertensão arterial – papel das ligas de hipertensos. Brasil, 2003 http://sbh.org.br, consulta em 04/06/2003

15. IDE, CAC. Atenção ao doente crônico. In: PIERIN, AMG. Hipertensão arterial: uma proposta para o cuidar. Barueri. Manole, 2004.

16. CASTIEL, LD. A medida do possível: saúde, risco e tecnobiociências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.

17. BISSON, MP. Farmácia clinica e atenção farmacêutica. São Paulo: Medfarma, 2003.

18. NICHOLS-ENGLISH, G. POIRIER, S. Optimizing adherence to pharmaceutical care plans. Journal of the Pharmaceutical Association, p 475-85. 2000 MEDLINE 2000 ui: 20387828

 

 

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