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domingo, 01 julho 2007 08:32

II Jornadas de Emergência "Na Rodagem do Trauma"

Escrito por  Enf. Cátia Duarte, Enf. Teresa Pais & Enf. Joel Monteiro

Uma vez ocorrido o acidente há que intervir rapidamente e com eficiência mas, muitas vezes, as vítimas encontram-se encarceradas, ou seja, estão confinadas a um espaço do qual não conseguem sair pelos seus próprios meios, devido a lesões ou por estar presa pelos materiais envolventes.

 

Enf.ª Cátia Duarte

 

Enf.ª Teresa Pais

 

Enf. Joel Monteiro

 

 

Pelo 2º ano consecutivo, decorreram nos dias 15 e 16 de Junho de 2007 as II Jornadas de Emergência "Na Rodagem do Trauma", integradas no  2º Curso de Pós-Graduação em Urgência e Emergência da Escola Superior de Saúde de Viseu.

O traumatismo é a causa de morte mais frequente em pessoas com menos de 40 anos, estando em quarto lugar nas principais causas de morte de pessoas de todos os grupos etários1. Os acidentes são a causa subjacente aos traumatismos, e estes ocorrem porque o sistema “Homem, objecto e meio ambiente” é afectado, perdendo o seu equilíbrio.

Como o Dr. Jorge Pereira (Assistente hospitalar – serviço de Cirurgia I do Hospital S. Teotónio de Viseu) referiu na sua palestra referente à “Biomecânica do trauma”, poder-se-á afirmar que trauma é sinónimo de trauma/acidente rodoviário (uma vez que correspondem à maior percentagem de mortos, admissões no serviços de urgência e acidentes totais do que qualquer outro tipo de acidente em Portugal), de doença e de lesão traumática.

Segundo a DGV, as consequências dos acidentes de viação ocorridos em Portugal têm mantido um alto índice de gravidade. Desde o início do ano, já morreram nas estradas de Portugal Continental 363 pessoas, mais três do que no mesmo período do ano passado. Já no caso dos feridos graves, regista-se uma redução de 1551 ocorridos em 2006 para 1326 este ano2.

A biomecânica é o estudo dos efeitos da interacção entre a força e o corpo ou sistema, resultante da aplicação de forças mecânicas a organismos vivos, envolvendo as forças originárias de dentro e fora do corpo3. Para além da biomecânica existem outras ciências que permitem estudar o mecanismo do trauma, tais como a cinemática. A cinemática é o processo pelo qual se observa um acidente e se conclui quais as lesões passíveis de ocorrerem, face às forças e ao movimento envolvidos4.

Dado que, tanto a biomecânica como a cinemática, assentam na Física, é necessário entender algumas leis: a 1ª lei de Newton explica que um corpo que esteja em movimento ou em repouso, tende a manter o seu estado inicial, a menos que seja sujeito a uma força exterior e a lei da conservação da energia diz que "Na natureza nada se perde, nada se cria, tudo se transforma" (Lavoisier). O movimento de um veículo é uma forma de energia, por isso quando o movimento tem início ou é interrompido a energia é transformada, podendo assumir a forma de energia mecânica, térmica, eléctrica ou química.

Antes da colisão, veiculo e ocupante deslocam-se à mesma velocidade, e no momento da mesma ambos desaceleram para uma velocidade zero, mas a velocidades diferentes2. As forças de desaceleração são transferidas para o corpo em três momentos diferentes, o primeiro verifica-se quando o automóvel embate em outro objecto e para, mas o ocupante continua a deslocar-se para a frente até que, num segundo momento o ocupante esbarra contra qualquer estrutura do veiculo4. Após a paragem do corpo, os órgãos internos continuam a deslocar-se até embaterem em outra estrutura interna do corpo (ex.: parede abdominal, caixa torácica, etc.) 4. Cada um dos impactos provoca lesões diferentes, sendo que a gravidade das lesões dependem directamente da velocidade de desaceleração do corpo. O cinto de segurança e o airbag permitem uma desaceleração mais lenta do corpo, bem como evitam a projecção contra estruturas interiores ou para o exterior do veículo, diminuindo a gravidade das lesões 4. Contudo, eles próprios provocam lesões características (abrasões, traumatismo facial, traumatismos torácicos, etc.) 4. Desta forma pode-se concluir que, e tal como o Dr. Jorge Pereira afirmou, a velocidade é um factor considerável na lesão e o tempo um factor preponderante para a redução da lesão.

Também é importante referir os acidentes de viação que envolvam motociclos. Nestes casos, são mais frequentes as lesões da cabeça, pescoço e membros, devido à falta de protecção dada pelo habitáculo 4. São também comuns as lesões por abrasão de asfalto, escoriações, esmagamento dos membros inferiores, devido ao abandono do motociclo antes do momento do embate (manobra utilizada pelos motociclistas mais experientes, quando o acidente é passível de ser previsto) 4.

Directamente relacionado com os acidentes de viação temos os atropelamentos, sendo que as lesões que daí advêm se podem prever, de acordo com as características anatómicas da vítima 4. Por exemplo, a criança sofre lesões diferentes das do adulto devido à diferença de tamanho e de orientação relativamente ao veículo. Nas crianças as lesões mais frequentes são no tórax, na cabeça e no fémur, enquanto que no adulto são lesões músculo-esqueléticas da perna, pélvis e lesões significativas do abdómen, tórax e cabeça. Isto acontece porque a criança tende a ficar estável e de frente para o veículo, enquanto que o adulto tenta proteger-se do mesmo, posicionando-se de lado, para além dos diversos locais de impacto relacionado com as diferenças de altura.

O prelector enunciou ainda a Matrix de Haddon (famoso médico de saúde pública que em 1968, desenvolveu uma matriz de categorias para assistir pesquisadores que tentam a sistematicamente a prevenção de dano), um guia para a prevenção de acidentes, que relaciona o momento de Pré-choque, Choque, e de Pós-choque com o Ser Humano, o Veículo, e factores ambientais e Sociais. Tendo em conta a mesma, poder-se-á afirmar que a prevenção acenta em quatro E’s: Education (educação para a saúde, prevenção rodoviária…), Enforcement (policiamento…), Engenering (carros mais seguros…) e Economics.

Uma vez ocorrido o acidente há que intervir rapidamente e com eficiência mas, muitas vezes, as vítimas encontram-se encarceradas, ou seja, estão confinadas a um espaço do qual não conseguem sair pelos seus próprios meios, devido a lesões ou por estar presa pelos materiais envolventes 5. Nesse caso o recurso às equipas de desencarceramento é essencial. Para nos elucidar acerca desta temática tiveram lugar as prelecções do Enf. António Costa (Enfermeiro do Serviço de Urgência e da VMER do Centro Hospitalar de Coimbra) e do Chefe Nuno Pereira (Chefe da Corporação de Bombeiros Voluntários de Tondela).

“O desencarceramento consiste na extracção de vítimas encarceradas, retirando-as nas mesmas condições ou em condições mais estáveis do que aquelas que se encontravam quando as acções de socorro tiveram início” 5.

O chefe do primeiro carro a chegar ao local do acidente assume as funções de comandante das operações de socorro. O método de abordagem à vítima que, actualmente, é utilizado é o método SAVER (Systematic Approach to Victim Entrapment Rescue). O método SAVER consiste na abordagem sistematizada e integrada das vítimas encarceradas e possui as seguintes fases: reconhecimento, estabilização, abertura de acessos, cuidados pré-hospitalares, criação de espaços, extracção da vítima e avaliação/treino. As equipas são formadas por seis elementos com funções predeterminadas.

Então, após o reconhecimento, é necessário fazer a estabilização do veículo e/ou objectos instáveis que ofereçam perigo durante as operações de socorro. O socorrista deve fazer a abordagem á vitima o mais precocemente possível (logo após o reconhecimento) e, se não for possível o contacto físico, estabelecer um contacto visual (se a vitima estiver consciente tentar falar com ela). Após a estabilização inicia-se a abertura de acessos para a entrada do socorrista. De seguida e, em simultâneo, iniciam-se os cuidados pré-hospitalares e a criação de espaço suficiente para prestar os cuidados pré-hospitalares à vítima e facilitar a sua posterior remoção. As funções da equipa de desencarceramento desenvolvem-se em função das indicações da equipa de pré-hospitalar. As opções de extracção dependem de vários indicadores (condições clínicas da vítima, perigo para a equipa de socorro e/ou vítima), podendo esta ser executada de uma forma controlada ou imediata (última opção).

É necessário não esquecer de estabelecer uma precoce organização do teatro de operações, assim, deve ser estabelecida uma zona de trabalho interior e exterior. A zona de trabalho interior é limitada por uma linha imaginária de 5 metros em redor do acidente e a esta zona só têm acesso a equipa de desencarceramento e de pré-hospitalar. Todos os destroços deverão ser removidos desta área para manter a zona limpa e só deverão permanecer nessa zona os elementos que estão a executar tarefas e os materiais que estão a ser utilizados. Na zona de trabalho exterior, delimitada com cerca de 10 metros em redor do acidente (sinalizada no seu limite exterior com fita de balizamento), devem estar estabelecidos quatro locais: depósito de destroços, equipamento de desencarceramento, equipamento pré-hospitalar e equipamento complementar. Os restantes elementos (forças de segurança, equipas de socorro suplementares, comunicação social…) deverão manter-se fora desta zona.

Não esquecer ainda que, o primeiro carro de desencarceramento deve proceder ao estacionamento defensivo a cerca de 15 metros antes do acidente e de forma a proteger a equipa de socorro. Após o isolamento da área do acidente, pelas forças de segurança, os veículos de socorro deverão estacionar, no mínimo, 10 metros depois do acidente, para uma rápida evacuação das vítimas.

Uma vítima de trauma (emergente), após estabilizada no local do acidente, deve ser transportada para a unidade hospitalar mais próxima, com aviso prévio da mesma da situação da vítima, onde será encaminhada para uma sala de Emergência/Reanimação/Trauma. A Enf.ª Rosa Nascimento (Especialista em Médico-Cirúrgica da UCIP do Hospital Geral de Santo António do Porto e membro do GAIF), a Enf.ª Patrícia Gaspar (Responsável pela sala de Emergência do Hospital São João do Porto) e a Enf.ª Angélica Silva (Serviço de Urgência do Hospital de São João do Porto) e vieram partilhar a sua realidade relativamente à organização das Salas de Emergência/Reanimação/Trauma, uma vez que a organização e funcionamento destas salas estão regulamentados e adaptados à realidade de cada hospital. Assim, apenas se deverá realçar que, para todas as salas, deverão ser elaborados protocolos de actuação, registos simples e mensuráveis e haver um responsável nomeado. Recomenda-se a elaboração de equipas fixas e diferenciadas e a formação dos profissionais em SAV (Suporte Avançado de Vida), ATLS (Advanced Trauma Life Suport) e FCCS (Fundamental Critical Care Support). Estas salas devem estar equipadas com equipamentos de: ressuscitação (com fácil acesso), imobilização, execução de prioridades terapêuticas e de execução de prioridades imediatas de diagnóstico (radiografia convencional e ultrasonografia).

Todo o processo de ressuscitação/estabilização da vítima deve ser rápido e eficaz e, cada elemento da equipa deve saber a sua função e executá-la, de modo a todo este processo decorrer de uma forma organizada.

A localização da sala de emergência, também, é muito importante, esta deve ser facilmente acessível com portas largas e ter fácil acesso ao bloco operatório, unidade de cuidados intensivos, exames complementares de diagnóstico, entre outros.

Para colmatar o que já aqui foi referido, apenas mencionamos o método de organização das salas de Emergência do Hospital Magen David Adom de Israel – método KISS: Keep It Simple and Stupid/cheap, referido pela Enf.ª Angélica, que a nosso ver deveria ser reaproveitado e utilizado no nosso país, uma vez que esta filosofia baseia-se em simplificar os procedimentos/protocolos e acesso ao material, bem como a sua reutilização, o que permite rentabilizar tempo, recursos humanos e recursos económicos.

Muitas vezes, um doente crítico, vítima de trauma ou não, necessita de cuidados mais diferenciados e necessita de ser transferido para uma unidade com mais recursos (recursos técnicos e/ou humanos). Para esclarecer a temática “a organização do transporte do doente traumatizado/crítico”, tiveram lugar as prelecções dos enfermeiros Rosa Lebre, Eduarda Santos e Teresa Domingos (Enfermeiras da UCIP do Hospital Pediátrico de Coimbra), Ana Morais (Enf.ª do Serviço de Urgência e VMER do Centro Hospitalar de Coimbra) e António Carvalho (Enfermeiro-Chefe do Serviço de Urgência do Centro Hospitalar de Coimbra e Enf. Coordenador do Serviço de Helitransporte do INEM de Santa Comba Dão).

Um doente crítico é “aquele que, por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, a sua sobrevivência depende de meios avançados de monitorização e terapêutica” 6. O transporte de doente crítico processa-se nas seguintes fases: decisão, planeamento e efectivação 6. A decisão é um acto médico, por isso é da responsabilidade do médico assistente mas, também, do chefe de equipa e do director do serviço 6. Na fase de planeamento, responsabilidade da equipa médica e de enfermagem, tem que se ter em consideração os seguintes aspectos: estabilização, escolha e contacto com o serviço receptor, escolha do meio de transporte e monitorização, antecipação de possíveis complicações, selecção orientada de meios de terapêutica gerais e específicos e escolha da equipa de transporte, informar o doente e/ou familiar. A efectivação da transferência fica a cargo da equipa seleccionada e a sua responsabilidade só cessa quando o doente é entregue ao corpo médico da unidade receptora ou no regresso ao serviço de origem. Os níveis de vigilância e intervenção não devem ser inferiores aos verificados no serviço de origem.

No caso de transporte inter-hospitalar, a escolha do meio de transporte (ambulância ou helicóptero) deve ter em conta a situação clínica do doente, a distância/duração do transporte, as intervenções médicas necessárias durante o transporte, a disponibilidade de pessoal e recursos e as informações meteorológicas. Se o transporte se efectuar por via aérea é importante o conhecimento das possíveis alterações fisiológicas com a altitude e suas influências na clínica. O doente deve ser acompanhado pelo menos um médico e um enfermeiro (ambos com experiência em reanimação, manuseamento e manutenção do equipamento), tirando a tripulação habitual da ambulância ou helicóptero. Os registos clínicos e de enfermagem (notas de transferência ou fotocópias) e os exames complementares de diagnóstico devem acompanhar o doente.

Para finalizar, e tal como a Enf.ª Ana Morais, citando COSTA (2004), mencionou, “o melhor transporte é aquele em que não acontece nada que não estivesse previsto”.

 

 

De acordo com que o Enf. Paulo Silva (Especialista em Médico-Cirúrgica do Serviço de Urgência e VMER do Hospital São Teotónio de Viseu), em conjunto com o Enf. José Figueiredo mencionou na sua palestra referente à “Abordagem Pré-Hospitalar do doente com TCE”, verificou-se, no concelho de Viseu, uma maior prevalência, bem como gravidade, de traumatismos craneo-encefálicos (TCE) no sexo masculino, sendo predominantes as faixas etárias acima dos 35 anos (60,7%), dos quais 28,6% são idosos (maiores de 65 anos). Segundo os mesmos, relativamente ao tema, poder-nos-emos reger pelo Manual da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER).

Numa primeira abordagem, ou seja, em meio pré-hospitalar, dever-se-á, antes de mais, assegurar a segurança, e seguidamente aplicar o algoritmo ABCDE, bem como o apuramento da história (traumatismo major, mecanismo de lesão, sinais clínicos e, especificamente no TCE, a causa da perda de consciência, entre outros). Num TCE, até haver prova em contrário, existe sempre fractura da base do crânio (hematoma peri-ocular e/ou mastóideu), pelo que estão contra-indicadas as intubações por via nasal 7. Também não se deverá administrar soroterapia dextrosada, devido ao risco de aumento do edema cerebral e, por conseguinte, ao aumento da pressão intra-craneana (PIC > 20mmHg), privilegiando soluções colóides (relação de 1:1 – perfusão:perdas) 7.

Perante um TCE com hipotensão arterial, dever-se-á esperar outra causa e proceder ao despiste de possíveis locais de hemorragia. Em caso de HTA, não se deverá tratar com vasodilatadores, uma vez que esta garante a pressão de perfusão cerebral, perante um aumento da PIC 7. Perante sinais de aumento da PIC (deterioração do estado de consciência, náuseas, vómitos, cefaleias, ventilação irregular, bradicardia e/ou HTA), tratar com hiperventilação e diuréticos (Manitol 20% – 1g/kg em bólus) 7.

No entanto, de nada nos serve abordarmos um doente com TCE, sem termos as bases acerca da sua fisiopatologia. Deste modo, o Dr. Virgílio Magalhães (Neurocirurgião e Director Clínico do serviço de Neurocirurgia do Hospital de São Teotónio de Viseu) expôs de forma brilhante e simples o tema Traumatismo Craneo-Encefálio, cingindo-se a duas das consequências mais frequentes de um TCE: o Hematoma Epidural e o Hematoma Sub-dural.

O hematoma epidural consiste numa hemorragia entre o crânio e a dura-máter, frequentemente resultante de impactos de baixa velocidade (queda de bicicleta, um murro…) e normalmente a nível do osso temporal, uma vez que é menos denso e menos espesso e a dura-máter é mais facilmente destacável do osso, resultando no sangramento da artéria meningea média 4,8. O sangue ao acumular-se, pressiona o cérebro (sem haver contacto directo), provocando alterações neurológicas 8. A história clássica deste hematoma é de um doente com perda fugaz do conhecimento, com recuperação imediata e completa da consciência (o utente tem conhecimento do que lhe aconteceu e consegue descrever os sintomas) 8. Inicialmente, proceder-se-á à realização de um Rx. Posteriormente, o seu estado deteriora-se gradualmente. À medida que o nível de consciência se agrava, poderá haver anisocória ou parésia do lado contra-lateral, como consequência de compressão nervosa cerebral 8. Hematomas epidurais em zonas diferentes provocam diferentes sintomas, contudo existe sempre o agravamento progressivo do estado neurológico.  Perante esta situação, será realizado um TAC-CE que revelará, na presença de hematoma epidural, uma imagem bicôncava branca (sangue fresco) ou negra (sangue antigo). Se este hematoma for identificado de forma precoce e com tratamento rápido (trepanotomia com debelação da hemorragia e extracção do coágulo), o prognóstico é excelente, não havendo, geralmente, lesões cerebrais 8.

Por sua vez, o hematoma subdural é mais comum que o epidural e de pior prognóstico, uma vez que os efeitos neurológicos são mais graves e a sua localização e etiologia são diversas 8. Ao contrário do que acontece no hematoma epidural, em que há sangramento arterial, no hematoma subdural há sangramento venoso, resultante de um impacto violento na cabeça (podendo não haver fractura do crânio) 8. Deste modo, o sangue acumula-se entre a dura-máter e a aracnóide, fazendo compressão directa no cérebro 8. Os défices neurológicos são, por norma, imediatos, havendo perda de conhecimento, défice cognitivo (coma) e/ou focal. Perante esta situação, proceder-se-á, imediatamente, à realização de um TAC-CE, o qual revelará uma acumulação de sangue em forma de lua (concava e convexa) sempre associada a lesão cerebral (zona preta associada). Imediatamente é sujeito a uma craniectomia, e ao contrário ao que acontece no hematoma epidural, após cirurgia, o utente mantém-se em coma, com défice focal e risco de morte cerebral, havendo a necessidade de um internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos para monitorização da PIC, entre outros sinais.

 

CONSULTAR:

 

 

BIBLIOGRAFIA:

  • PHIPPS, Wilma J. ; SANDS, Judith K. ; MAREK, Jane F. – Enfermagem médico-cirúrgica: conceitos e prática clínica. Helena Santo Azevedo, tradutora [et al] , Maria Helena Lopes Ribeiro, revisão científica , Cristina Maria Silva Saraiva, revisão científica. 6ªed. Loures: Lusociência , 2003 . ISBN 972-8383-65-7
  • SIC – Acidentes rodoviários. Publicado a 19 de Junho de 2007 [consultado a 28 de Junho de 2007]. Disponível em <URL: http://sic.sapo.pt/online/noticias/pais/20070619+-+Acidentes+rodoviarios.htm>
  • DICIONÁRIO MÉDICO ENCICLOPÉDICO TABER. Dr. Fernando Gomes do Nascimento, tradutor. 17ªed. São Paulo : Manole Ltda , 2000 . ISBN 85-204-0940-7
  • SHEEHY, Susan – Enfermagem de urgência: da teoria à prática. 4ª ed.. Loures. Lusociência. 2001. 877p. ISBN 972-8383-16-9
  • OLIVEIRA, Elísio – Salvamento e desencarceramento: manual de formação inicial do bombeiro. Sintra. Escola Nacional de Bombeiros. 2005. ISBN 972-8792-18-2
  • SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTESIVOS – Guia para o transporte de doentes críticos.1997
  • MANUAL DA VIATURA MÉDICA DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO: protocolos de actuação. 3ªed. [s.l.] : Instituto Nacional de Emergência Médica , 2000
  • PHTLS – Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado: básico e avançado. 5ªed. Rio de Janeiro. Elsevier , 2004 . ISBN 85-352-1362-7

 

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